خوزنا : "بيمه اجباري سلامت" براي چه كساني رايگان است؟
یکشنبه، 12 آبان 1398 - 08:38 کد خبر:85650

حدود ۷ ميليون ايراني هيچ بيمه درماني ندارند و قرار است از فردا و در قالب طرح "پوشش اجباري بيمه سلامت همگاني" فراخوان شده و براي پوشش بيمه‌اي "سلامت" خود اقدام كنند...

 ايسنا: با آغاز به كار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بيمه رايگان براي ايرانيان محقق شود؛ ‌ طرحي كه براي پوشش پنج ميليون نفر آغاز به كار كرد و متناسب با اين جمعيت نيز بودجه‌اي براي آن در نظر گرفته شد اما، ‌با آغاز به كار اين طرح ۱۱ ميليون نفر در سراسر كشور تحت پوشش رايگان بيمه سلامت قرار گرفتند. اين درحالي بود كه بودجه متناسب با افزايش جامعه آماري بيمه شدگان تغييري نكرد و همين موضوع چالشي شد براي شروع بدهي‌هاي سازمان بيمه سلامت به مراكز طرف قرارداد.

بر همين اساس هم طاهر موهبتي - مديرعامل سازمان بيمه سلامت در جلسه‌ اخيرش با علي لاريجاني - رييس مجلس شوراي اسلامي گفت: با توجه به كسري بودجه، راهكارهايي مد نظر قرار گرفت تا بتوانيم به مديريت منابع و مصارف دست يابيم؛ به گونه‌اي كه هشت درصد هزينه‌ها نسبت به سال گذشته كاهش يافت.

وي همچنين در اين ديدار تاكيد كرد: پيش‌بيني ما براي اعتبارات مورد نياز در سال ۹۹ حدود ۲۲ هزار ميليارد تومان است كه از مجلس مي‌خواهيم از اين موضوع حمايت كند.

از طرف ديگر، به استناد بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه، آيين‌نامه اجرايي بيمه پايه اجباري سلامت و ارزيابي وسع توسط هيئت وزيران در جلسه ۲۷ مرداد ۱۳۹۸ به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي كشور و تعاون، كار و رفاه اجتماعي و تاييد سازمان برنامه و بودجه، تصويب شد.

اين طرح در حالي مطرح شد كه پيش بيني مي‌شود حدود ۶ تا ۷ ميليون نفر در كشور فاقد هر نوع بيمه درماني باشند. به اين ترتيب بر اساس طرح "پوشش اجباري بيمه سلامت همگاني"، افراد فاقد بيمه درماني موظفند نسبت به بيمه كردن خود اقدام و به شعب دفاتر پيشخوان دولت مراجعه كنند.

۵ صندوق بيمه‌اي در سازمان بيمه سلامت

بيمه سلامت در حال حاضر در پنج صندوق فعاليت مي‌كند؛ صندوق كاركنان دولت كه تنها در استان تهران حدود يك ميليون نفر بيمه شده دارد، صندوق ساير اقشار كه در آن يك سازمان براي كاركنان خود اقدام به خريد خدمات بيمه مي‌كند كه در ميان سازمان‌هاي طرف قرارداد سازمان بيمه سلامت مي‌توان به سازمان بهزيستي، بنياد شهيد و... اشاره كرد. صندوق سوم صندوق روستايي است كه تاكنون تنها در استان تهران حدود ۲۱۲ هزارنفر روستايي تحت پوشش بيمه سلامت هستند. بيمه سلامت همگاني نيز صندوق چهارم است كه از سال ۹۳ آغاز به كار كرد و ۱۱ ميليون نفر به صورت رايگان اقدام به دريافت دفترچه كردند و در نهايت هم صندوق پنجم كه تحت عنوان بيمه سلامت ايرانيان فعاليت مي‌كند.

۱۳ آبان؛ آغاز پوشش اجباري بيمه سلامت همگاني


اكنون هم كه قرار است بنابر قانون، تمام افراد از پوشش بيمه‌اي بهره‌مند شوند، به اذعان دكتر حسيني - مديركل بيمه سلامت استان تهران، بيمه سلامت از تاريخ ۱۳ آبان ماه سال جاري اقدام به ادغام صندوق‌هاي بيمه سلامت همگاني و ايرانيان تحت عنوان بيمه سلامت همگاني ايرانيان مي‌كند.  

بيمه اجباري همگاني، براي همه رايگان نيست


طرح پوشش اجباري بيمه همگاني اما ديگر قرار نيست براي همه افراد به شكل رايگان باشد. پس از آنكه بدهي‌هاي سازمان بيمه سلامت با افزايش جامعه آماري بيمه‌شدگان رايگانش از ۵ ميليون نفر به ۱۱ ميليون نفر بدون تخصيص بودجه مجدد، افزايش يافت، علاوه‌ بر رفع‌ همپوشاني‌هاي بيمه‌اي، آزمون ارزيابي وسع راه ديگري بود تا افرادي كه خودشان توانايي پرداخت حق بيمه‌ دارند، از پوشش بيمه رايگان خارج شوند؛ حق بيمه‌اي كه براي هر نفر سالانه معادل ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان است. بر همين اساس با ورود وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي؛ متقاضيان بيمه سلامت، توسط اين وزارتخانه و با اعلام رضايت خود درخصوص دهك درآمدي‌شان، ارزيابي وسع مي‌شوند و چنانچه در دهك درآمدي اول تا سوم قرار گيرند و يا به عبارتي افرادي كه تا ۴۰ درصد حداقل حقوق مصوب شده توسط وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي را دريافت مي‌كنند،  تمام حق بيمه آنها توسط دولت پرداخت خواهد شد.

 گروه دومي كه براي ارزيابي وسع‌شان اقداماتي صورت مي‌گيرد، افرادي هستند كه ۴۰ درصد حداقل حقوق را دريافت مي‌كنند و در دهك درآمدي ۴ قرار دارند. ۵۰ درصد حق بيمه اين دهك را نيز دولت پرداخت مي‌كند و مابقي را خودشان. اما افرادي كه حقوق‌شان بالاتر از حداقل حقوق مصوب است، صد در صد سرانه حق بيمه خود را خودشان پرداخت مي‌كنند. بنابر اظهارات مديران سازمان بيمه سلامت،  ارزيابي وسع از سوي وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي صورت مي‌گيرد و سازمان بيمه سلامت هيچگونه دخالتي در اين موضوع نداشته و تمام اطلاعات درآمدي به دست آمده از افراد نيز نزد وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي محفوظ خواهد ماند.

تعيين تكليف بيمه‌شدگان رايگاني كه توان پرداخت حق بيمه دارند


اما تكليف كساني كه تاكنون بيمه رايگان بوده‌اند و پس از ارزيابي وسع ممكن است مشخص شود ديگر خودشان توانايي پرداخت حق بيمه خود را دارند، چه مي‌شود؟ به گفته مديركل بيمه سلامت استان تهران، كساني كه تاكنون بيمه‌ رايگان بوده‌اند تا تاريخ ۳۱ فروردين سال آينده همچنان بيمه رايگان خواهند بود و در شش ماه آتي تا تاريخ مذكور اين افراد دفترچه بيمه شش ماهه با ۱۲ برگ دريافت مي‌كنند. پس از موعد مقرر اگر در ارزيابي وسع مشخص‌ شود مي‌توانند حق بيمه خود را به شكل كامل و يا بخشي از آن را پرداخت كنند، از ۳۱ فروردين ۹۹ به بعد حق بيمه پرداخت خواهند كرد. همچنين ارزيابي وسع براي روستاييان نيز مانند سايرين انجام مي‌شود و پس از آن، چه در صورتي كه مقرر شود فرد خود مي‌تواند وجه بيمه را پرداخت كند و چه مقرر شود پرداخت به عهده دولت است، افراد در قالب نظام ارجاع و پزشك خانواده خدمات دريافت مي‌كنند.

چند ايراني بيمه درمان ندارند؟


طبق برآورد سازمان بيمه سلامت حدود ۶.۵ تا ۷ ميليون نفر در كشور فاقد پوشش بيمه‌اي هستند كه حدود ۱۰ درصدشان ساكنين تهران هستند. البته بنابر گفته مديرعامل اين سازمان،  آماري كه مركز آمار ارائه مي‌دهد از اين عدد بيشتر است.

حذف "بيمه روي تختِ بيمارستان‌"


نكته بسيار مهم اما براي مردمي كه تا پيش از اين تنها در زمان بروز بيماري و گاها حتي روي تخت بيمارستان اقدام به بيمه شدن مي‌كردند اين است كه بنابر آيين‌نامه جديد اين سازمان از اين پس مقرر شده است تا دوره انتظار ۱۰ روزه براي فرد بيمه شده در نظر گرفته شود؛ اين به آن معناست كه از روزي كه فرد بيمه مي‌شود تا مدت ۱۰ روز نمي‌تواند خدمات مربوط به آن بيماري‌را كه به خاطرش روي تخت بيمارستان قرار گرفته را دريافت كند. به گفته مديرعامل سازمان بيمه‌سلامت اين موضوع دقيقا هم‌راستا با اهداف بيمه است كه مردم مكلف مي‌شوند در زمان سلامتي خود را نسبت به بلايا بيمه كنند تا در زمان بيماري از خدمات بيمه خود استفاده كنند.

پوشش بيمه همگاني اجباري در حالي قرار است از امسال آغاز به كار كند كه به اذعان مديرعامل سازمان بيمه سلامت، محلي از بودجه در سال جاري به اين موضوع اختصاص نيافته است و مسئولان اين سازمان ابراز اميدواري مي‌كنند سازمان برنامه و بودجه نسبت به تامين بودجه اين طرح در سال آينده اقدامات مناسبي انجام دهد. اما در عين حال هنوز محل تامين بودجه اين طرح در سال جاري به صورت رسمي اعلام نشده است. موضوعي كه مي‌تواند دغدغه‌اي باشد براي طرفين قرارداد اين سازمان بيمه‌گر كه آيا عدم شفافيت در تخصيص بودجه آغاز به كار طرح اجباري بيمه سلامت، مي‌تواند منجر به افزايش بدهي‌هاي اين سازمان به داروخانه‌ها، بيمارستان‌ها و ساير مراكز طرف قرارداد باشد يا خير؟